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Wochenblatt VG Montabaur
Antrag auf Gewährung eines
Eingangsstempel
einmaligen Heizkostenzuschusses
für die Heizperiode 2000/2001
—:-—-- oder
an Ihre(n)
Verbandsgemeindeverwaltung Fachbereich 5 - Sozialvenvaltung Konrad-Adenauer-Platz 8
Ortsbürgermeister(in)
(zur Weiterleitung an die Verbandsgemeindeverwaltung)
56410 Montabaur
Zur Gewährung des Heizkostenzuschusses ist eine Übermittlung und Verwertung von Daten unter den Voraussetzungen des § 69 Absatz 1 Nr. 1 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch zulässig. Die Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet und gegebenenfalls für statistische Zwecke verwertet._
Betragsangaben bitte in Deutsche Mark
I. Persönliche Verhältnisse des/der Antragstellers/in
Name. Vorname
Geburtsname, wenn abweichend
Geburtsdatum
Geburtsort
Kreis
Eamilienstand
Anschrift (Postleitzahl. Ort. Straße. Haus-Nr.)
I II. Weitere im Haushalt lebende Personen
1
Name. Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
2
Name. Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
3
Name. Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
4
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
5
Name. Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
Die weiteren Personen bitte auf besonderem Blatt aufführen!
III. Wurde Wohngeld für mindestens drei aufeinander folgende Monate in der Zeit vom 1. Oktober 2000 bis zum 31. März 2001 bewilligt? Dja □ nein
IV. Ich erhalte Ausbildungsförderung nach BAföG □ nein □ ja, wohne bei den Eltern □ nein Dja
Berufsausbildungsbeihilfe/Ausbildungsgeld □ nein □ ja, wohne bei den Eltern □ nein □ ja
V. Ich/Wir haben bereits Heizkostenzuschuss bei einer anderen Stelle beantragt bzw. von
einer anderen Stelle erhalten p ne in □ ja
Wo bzw. von wem?
Hinweis: Die nachstehenden Angaben zu den Einkommensverhältnissen sind nicht erforderlich bei Empfängern von Ausbildungsförderuni
RAror !^ BA S?n 0 Mn ^ eru ^ ausbi,dun g sbeihilfe oder Ausbildungsgeld nach dem SGB III (Ausbildungsförderung nach dem hevfehenin ’ d ' e . aU ™ stehen oder ausschließlich ebenfalls Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder SGB 1 1
SuS^ sowek in dem zeitraum v ° m 1 ■ ° ktober 2000 bis zum 31 ■ März
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