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VG Montabaur
13
Nr. 4/2001
Antrag auf Gewährung eines einmalige» Heizkostenzuschusses für die Heizperiode 2000/2001
Eingangsstempel
-- oder
An
an Ihre(n)
Verbandsgemeindeverwaltung
Fachbereich 5 - Sozialverwaltung
Konrad-Adenauer-PIatz 8
Ortsbürgermeister(in)
(zur Weiterleitung an die Verbandsgemeindeverwaltung)
56410 Montabaur
2ur Gewährung des t-ieizKusiciizuswiusac» im cmc uucnnuuung una Verwertung von Daten unter den Voraussetzungen des § 69 Absatz 1 Nr. 1 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch zulässig. Die Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet
un( j gegebenenfalls für statistische Zwecke verwertet.
Betragsangaben bitte in Deutsche Mark
I. Persönliche Verhältnisse des/der Antragstellers/in
Name, Vorname
Geburtsname, wenn abweichend
Geburtsdatum
Geburtsort
Kreis
Familienstand
Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Haus-Nr.)
II. Weitere im Haushalt lebende Personen
1
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
2
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
3
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
4
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
5
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
)ie weiteren Personen bitte auf besonderem Blatt aufftlhren!
III. Wurde Wohngeld für mindestens drei aufeinander folgende Monate in der Zeit vom 1. Oktober 2000 bis zum 31. März 2001 bewilligt? Dja □ nein
IW Ich erhalte Ausbildungsförderung nach BAföG D nein D ja^ wohne bei den Eltern D nein Dja
Berufsausbildungsbeihilfe/Ausbildungsgeld D nein D jä, wohne bei den Eltern D nein D ja
w Ich/Wir haben bereits Heizkostenzuschuss bei einer anderen Stelle beantragt bzw. von einer anderen Stelle erhalten □ nein □ ja
Wo bzw. von wem?
^eis: Die nachstehenden Angaben zu den Einkommensverhältnissen sind nicht erforderlich bei Empfängern von Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder Berufsausbildungsbeihilfe oder Ausbildungsgeld nach dem SGB III (Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder SGB III), die allein stehen oder ausschließlich ebenfalls Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder SGB III beziehenden Familienmitgliedern zusammenwohnen, soweit in dem Zeitraum vom 1. Oktober 2000 bis zum 31. März 2001 Äus- bildungsförderune nach dem BAföG oder SGB 111 för mindestens drei aufeinander folgende Kalendermonate bezogen wird.