Wochenblatt
VG Montabaur
15
Nr. 11/2001
Wird davon Wohnraum untervermietet:
nein
6 ja, davon
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Wird die Gesamtfläche ganz oder teilweise ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt: O ne j n O ja, davon_,_
m__.
Lebt der/die Antragsteller/in mit anderen als den zuvor genannten Personen in einer Wohn- u nd Wirtschaftsgemeinschaft: _ Q n ein _ Q ja _
Falls ja, mit wem?
Wird zum Zeitpunkt der Antragstellung der größte Teil der Heizkosten vom Antragsteller/ von der Antragstellerin getragen: Ö nein O ja
IX. Bankverbindung des/der Antragstellers/in:
Kontoinhaber:
Konto-Nr.:
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
X. Erklärung des/der Antragstellers/in:
Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen und dass keine Tatsachen verschwiegen wurden, die für den Anspruch maßgebend sind. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre oder in wesentlicher Beziehung unvollständige Angaben der strafrechtlichen Verfolgung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss.
^ Ich bin darüber informiert, dass personenbezogene Daten aufgrund der Datenschutzgesetze zur Berechnung und Zahlbarmachung von Leistungen in einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert werden.
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Ort, Datum
Unterschrift
laum für Notizen:
XI. Erklärung der weiteren im Haushalt lebenden Personen, die nicht Familienangehörige sind, sofern sie nicht eine eigene Erklärung über ihr Einkommen vorlegen:
Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag soweit sie meine Einkommensverhältnisse betreffen der Wahrheit entsprechen und dass ich keine Tatsachen verschwiegen habe, die für den Anspruch maßgebend sind. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre oder in wesentlicher Beziehung unvollständige Angaben der strafrechtlichen Verfolgung aussetze und zu Unrecht erbrachte Leistungen zurückzahlen muss.
Ich bin darüber informiert, dass personenbezogene Daten aufgrund der Datenschutzgesetze zur Berechnung und Zahlbarmachung von Leistungen in einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert werden.
Ort, Datum
Unterschrift
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