Nr. 11/2001
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Antrag auf Gewährung eines einmaligen Heizkostenzuschusses für die Heizperiode 2000/2001
An
Verbandsgemeindeverwaltung Fachbereich 5 - Sozialverwaltung Konrad-Adenauer-Platz 8
13
-,
Eingangsstempel
oder an Ihre(n)
Ortsbürgermeister(in)
(zur Weiterleitung an die Verbandsgemeindeverwaltung)
56410 Montabaur
Zur Gewährung des Heizkostenzuschusses ist eine Übermittlung und Verwertung von Daten unter den Voraussetzungen des § 69 Absatz 1 Nr. 1 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch zulässig. Die Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet und gegebenenfalls für statistische Zwecke verwertet.
Betragsangaben bitte in Deutsche Mark
I. Persönliche Verhältnisse des/der Antragstellers/in
Name, Vorname
Geburtsname, wenn abweichend
Geburtsdatum
Geburtsort
Kreis
Familienstand
Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Haus-Nr.)
II. Weitere im Haushalt lebende Personen
1
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
2
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
3
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
4
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
5
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller/in
)ie weiteren Personen bitte auf besonderem Blatt auffuhren!
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III. Wurde Wohngeld für mindestens drei aufeinander folgende Monate in der Zeit
vom 1. Oktober 2000 bis zum 31. März 2001 bewilligt? Oja O nein
IV. Ich erhalte Ausbildungsförderung nach BAföG tt nein Ä ja, wohne bei den Eltern O nein Oja
Berufsausbildungsbeihilfe/Ausbildungsgeld O nein O ja, wohne bei den Eltern O nein Oja
V. Ich/Wir haben bereits Heizkostenzuschuss bei einer anderen Stelle beantragt bzw. von
einer anderen Stelle erhalten Onein Oja
Wo bzw. von wem?
Hinweis : Die nachstehenden Angaben zu den Einkommensverhältnissen sind nicht erforderlich bei Empfängern von Ausbildungsförderung j nach dem BAföG oder Berufsausbildungsbeihilfe oder Ausbildungsgeld nach dem SGB III (Ausbildungsförderung nach dem |
BAföG oder SGB III) die allein stehen oder ausschließlich ebenfalls Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder SGB III |
beziehenden Familienmitgliedern zusammenwohnen, soweit in dem Zeitraum vom 1. Oktober 2000 bis zum 31. März 2001 Aus- |
_ bildunusförderum* nach dem RAfnfi oder SGB III für mindestens drei aufeinander folgende Kalendermonate bezogen wird. _ : _ ,
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