Jochei

nb latt VG Montabaur

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Nr. 4/2001

Wird davon

Wohnraum untervermietet:

□ nein

□ ja, davon

nr

die Gesamtfläche ganz oder teilweise ausschließlich gewerblich oder beruflich ge-

□ nein

□ ja, davon

m

Lebt der/die Antragsteller/in mit anderen als den zuvor genannten Personen in einer Wohn- un d Wirts chaftsgemeinschaft: _ □ nein _Gja_

Falls ja, mit wem.'

Wird zum Zeitpunkt der Antragstellung der größte Teil der Heizkosten vom Antragsteller/ von der Antragstellerin getragen: □ nein □ ja

IX. Bankverbindung des/der Antragstellers/in:

Kontoinhaber:

Konto-Nr.:

Kreditinstitut:

Bankleitzahl:

X. Erklärung des/der Antragstellers/in:

Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen und dass keine Tatsa­chen verschwiegen wurden, die für den Anspruch maßgebend sind. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre oder in wesentlicher Beziehung unvollständige Angaben der strafrechtlichen Verfol­gung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss.

Ich bin darüber informiert, dass personenbezogene Daten aufgrund der Datenschutzgesetze zur Be­rechnung und Zahlbarmachung von Leistungen in einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert wer­den. ,

Ort, Datum

Unterschrift

XI. Erklärung der weiteren im Haushalt lebenden Personen, die nicht Familienangehörige sind, sofern sie nicht eine eigene Erklärung über ihr Einkommen vorlegen:

Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag soweit sie meine Einkommensverhältnisse betreffen der Wahrheit entsprechen und dass ich keine Tatsachen verschwiegen habe, die für den Anspruch maßgebend sind. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre oder in wesentlicher Beziehung unvollständige Angaben der strafrechtlichen Verfolgung aussetze und zu Unrecht er­brachte Leistungen zurückzahlen muss.

Ich bin darüber informiert, dass personenbezogene Daten aufgrund der Datenschutzgesetze zur Be­rechnung und Zahlbarmachung von Leistungen in einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert wer­den.

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Unterschrift